Ética en tiempos de pandemia: encrucijadas de vida y muerte
Las altas cifras de enfermos alrededor del mundo debido al covid-19 enfrentan a médicos y médicas a dilemas de compleja solución. Frente a la escasez de camas, ¿se debe privilegiar a una persona joven o a una mayor? Esta y otras reflexiones están presentes en la última edición de Revista Universitaria, que contiene además otros artículos relacionados con el complejo momento de crisis que vive Chile y el planeta.
photo_camera Imágenes del artista Guayasamín, por medio de las cuales se busca expresar la importancia de la contención emocional hacia los enfermos. Libro Guayasamín: El hombre-La obra-La crítica, de Jorge Enrique Adoum.
Lo invitamos a leer el siguiente artículo de la Revista Universitaria y revisar la edición completa en este enlace.
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A fines de mayo de 2020, cuando la cantidad de contagiados por coronavirus en Chile aumentaba diariamente, las palabras de la jefa de la UCI del Hospital El Carmen de Maipú resonaron en nuestros oídos: “Estoy eligiendo a la persona precisa”.
Claudia Vega reconoció que el centro de salud estaba sin disponibilidad de camas críticas, no tenía más ventiladores y llegaba al límite de sus recursos. “En este momento estoy escogiendo qué cama se va a desocupar y eligiendo a la persona precisa, que sea la más indicada. Que Dios me ilumine en esto”.
Sus afirmaciones encendieron aún más alarmas, dentro de la organización del sistema de salud, trasladando pacientes hacia zonas menos colapsadas. Como esta situación ocurrida en Chile, existen numerosos ejemplos en el extranjero, principalmente provocados por la posibilidad de que la cantidad de enfermos exceda los recursos médicos disponibles.
Considerando que la encrucijada moral puede llegar a extremos, se hace fundamental anticiparse y definir ciertos protocolos éticos que permitan enfrentar estos momentos. ¿Cómo guiar al sistema de salud? Académicos de la UC, integrantes del Centro de Bioética UC y el propio rector Ignacio Sánchez han elaborado documentos para orientar a la comunidad médica chilena.
En el caso del rector Ignacio Sánchez, como integrante de la Mesa Social covid-19 conformada por el gobierno chileno, participó en definir los lineamientos éticos para el uso de los recursos médicos, cuando se hagan escasos.
Académicos de la UC, integrantes del Centro de Bioética y el propio rector Ignacio Sánchez han elaborado documentos para orientar a la comunidad médica chilena.
En abril compartió públicamente el documento “Lineamientos éticos en la atención de pacientes en una situación de pandemia”, el cual señalaba de manera resumida algunas orientaciones generales en el manejo integral de pacientes en una situación de pandemia. Para elaborarlo revisó la literatura internacional publicada sobre el tema y contó con el aporte de expertos en Bioética y Ética Clínica de diversos centros universitarios y sociedades científicas del país, dentro de los que se cuentan la Pontificia Universidad Católica de Chile, la Sociedad Médica de Santiago, las universidades de Chile, Los Andes, San Sebastián, del Desarrollo, el Hospital Naval y el Colegio Médico de Chile.
El documento, que fue traducido a cinco idiomas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), contiene los siguientes aspectos como sus líneas principales: centralidad de la persona, planificar la gestión hospitalaria, cuidar al equipo de salud, admisión de pacientes, al hospital y tratamiento de los pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
El documento contiene los siguientes aspectos como sus líneas principales: centralidad de la persona, planificar la gestión hospitalaria, cuidar al equipo de salud, admisión de pacientes, al hospital y tratamiento de los pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
El rector Sánchez explica que uno de los contenidos fundamentales es que se debe poner a la persona en el centro y que todo enfermo merece ser atendido en su plenitud: “Es fundamental, al inicio de una pandemia, declarar que es imprescindible respetar la dignidad de cada persona, sin diferencias en cuanto a sus características personales, afección de base u otros aspectos. Las decisiones se deben basar en la mejor evidencia científica disponible, para lo cual el rol de los expertos es prioritario”, señala el rector.
En ese sentido, aclara que el tratamiento clínico integral en una situación de pandemia debe ser proporcional a las condiciones de base del paciente y a la mejor disponibilidad de los recursos de salud, los que deben ser planificados para la emergencia.
“Los cuidados paliativos se le deben entregar a todo enfermo, independiente de sus afecciones crónicas preexistentes o condición de base. El acompañamiento y comunicación permanente con el paciente y su familia tienen que considerar los principios de privacidad y dignidad de ellos. Es decir, los preceptos éticos deben orientar el enfrentamiento integral en una pandemia“, declara.
Precisamente, en relación con la familia del paciente que tiene impedido visitarlo, el rector recalca que hay que brindar un apoyo para manejar el duelo, facilitar que los más cercanos puedan estar en contacto permanente con el paciente en sus últimos momentos de vida, ya que existen muchas maneras de permitirles despedirse.
"El acompañamiento y comunicación permanente con el paciente y su familia tienen que considerar los principios de privacidad y dignidad de ellos"- Ignacio Sánchez, rector
La persona en el centro
El tema de la “ética social” en el hemisferio norte ha sido utilitarista durante la crisis del coronavirus, dando importancia a lo que es mejor para la mayoría, con lo cual puede perderse de vista el valor de cada vida humana. Lo importante es que detrás de todo está el hecho de la vulnerabilidad mutua, es decir, que nuestra salud no es privada, está vinculada a la de los demás y lo vulnerable necesita protección. Es una responsabilidad ciudadana y social.
Estos principios han conducido al Centro de Bioética UC a escribir documentos, con orientaciones éticas ante la pandemia y situaciones como la última cama.
Luca Valera, director del Centro de Bioética UC, explica: “Una de las motivaciones principales para redactar estas orientaciones fue la observación de lo que estaba pasando en Italia, con los sistemas sobrecargados y la introducción en las orientaciones de un principio que nos parecía muy problemático como el tema de la edad. Que esta fuera un criterio para la exclusión de algunos pacientes nos parecía algo muy injusto o, por lo menos, que chocaba con los principios de una medicina centrada en la persona y de una bioética como la que hacemos en nuestro centro”.
“La contribución que hemos querido dar es plantear el tema ético con referencia a la asignación de recursos en un momento de pandemia, dejando bien claro que para nosotros lo más importante es la persona y no los recursos. Una vez que se enfoca el tema sobre la persona, surge el punto fundamental de nuestro documento: siempre hay que cuidar, aun cuando ya no es posible curar”.
"Una vez que se enfoca el tema sobre la persona, surge el punto fundamental de nuestro documento: siempre hay que cuidar, aun cuando ya no es posible curar" - Luca Valera, académico UC
Varela explica que el tema de la vulnerabilidad es particularmente difícil en Chile, ya que no se trata nunca solo de vulnerabilidad física, sino también de vulnerabilidad social y económica. Estos dos factores no pueden ser criterios para incluir o excluir a alguien de los cuidados que se le deben.
En relación con esta centralidad de la persona, el doctor Iván Pérez, presidente del Comité de Ética Asistencial UC e integrante del Centro de Bioética UC, se refiere a la manera de ir tomando decisiones en la atención de cada paciente. “Es fundamental la evaluación frecuente de la condición clínica del paciente y revisar si se están cumpliendo los objetivos terapéuticos y la proporcionalidad de las terapias. De este modo se puede decidir no iniciar o suspender tratamientos inútiles, y dar oportuno paso a los cuidados paliativos”.
El doctor Pérez destaca que las decisiones son difíciles, por eso, en la medida de lo posible, deben tomarse en equipo, compartirse y conversarse con el paciente y su familia. Y recalca: “Cuando se anticipa que el paciente podría fallecer es importante procurar una muerte digna, esto es un deber ético y profesional”.
“En decisiones difíciles es recomendable consultar a otros especialistas, a comités de ética especializados, y sería oportuno crear redes de colaboración, para así tener criterios comunes y poder compartir estas elecciones complejas”, indica el doctor Iván Pérez.
Y agrega: “Las decisiones clínicas más importantes en relación con la continuidad de tratamiento en un paciente determinado deben apoyarse en la opinión de comités de ética que tienen que existir o conformarse al interior de los hospitales. Las medidas de apoyo clínico y terapéutico tales como cuidados paliativos que incluyan oxígeno, sedación, control del dolor, hidratación, medicamentos específicos y otros, deben ser administradas a todos los pacientes, independiente de sus condiciones clínicas de base”.
¿Moralmente destrozado o moralmente gratificado?
El dilema de la última cama ha invadido los medios y se ha presentado como uno de los más polémicos de la pandemia. El doctor Ricardo Castro, jefe de la Unidad de Pacientes Críticos del Hospital Clínico de la Red de Salud UC-Christus, es tajante al explicar que cuando una decisión de ese grado de dificultad se toma guiándose por una bioética basada en la protección de la persona, se hace más llevadera.
Cuando una decisión de ese grado de dificultad se toma guiándose por una bioética basada en la protección de la persona, se hace más llevadera
“Las determinaciones pueden abordarse desde una ética principialista o una ética personalista. En la primera hay dos principios: libertad y responsabilidad. Tomemos un ejemplo. Una persona que está infectada con covid-19 positivo y sale al supermercado, por ejemplo, está ejerciendo su autonomía según la ética principialista. Es decir, es libre de decidir e ir a donde quiera. Los principios bioéticos principialistas ponen una enmienda según la cual estos preceptos, como el de autonomía, se pueden limitar si hay un bien moral superior que obliga a hacerlo, por ejemplo, que podría infectar a otras personas. Entonces, inmediatamente se traiciona porque ya no es una columna firme”, indica el doctor Castro.
“En cambio, la bioética personalista está centrada en la persona. Tomando el mismo ejemplo, esta ética me va a impedir salir al supermercado porque miro a los demás como personas a las que no quiero afectar”, detalla. “Esto es porque la bioética personalista está basada en la solidaridad, es decir, estoy en la sociedad, necesito respeto, pero también tengo que respetar a los demás y ayudar a los que no pueden ayudarse a sí mismos”.
El doctor Castro se pone en el caso de que lleguen dos pacientes infectados de coronavirus, uno de 80 años y otro de 20 años, ambos requiriendo cama UCI y ventilador mecánico. “En esta potencial última cama, si el doctor aplicase un criterio principialista estaría optando por el joven de 20 años, porque el otro ya tiene muchos años. Esta decisión deja al médico moralmente destrozado”.
“Si aplicase un criterio personalista, hago el mayor esfuerzo por darle un cuidado integral a ambos pacientes. Tomo decisiones con respecto a las condiciones médicas de cada uno. Hospitalizo en la UCI a uno de ellos y le voy a hacer una cama ‘a como dé lugar’ al otro. Me voy a conseguir una cama en otra habitación, en el pasillo, en el pabellón, en un intermedio... me voy a conseguir un ventilador o voy a adaptar otro. De esa forma no se excluyó a ninguno. No quedo moralmente destrozado, sino moralmente gratificado porque luché por cuidar a dos pacientes”, recalca.
"Me voy a conseguir una cama en otra habitación, en el pasillo, en el pabellón, en un intermedio... me voy a conseguir un ventilador o voy a adaptar otro (...) No quedo moralmente destrozado, sino moralmente gratificado porque luché por cuidar a dos pacientes” - Ricardo Castro, jefe de la Unidad de Pacientes Críticos del Hospital Clínico de la Red de Salud UC-Christus
La cama no es a todo evento, ya sea con o sin covid-19. El profesional indica que hay pacientes a los cuales no se les va ofrecer un ventilador mecánico porque no es apropiado ni proporcional a su condición. En cambio, se trata de mejorar su bienestar y reducir su dolor. El doctor Castro considera que así se debe actuar en Chile: “La solidaridad es mucho más digerible para nosotros y para la sociedad chilena, a diferencia de otros países. Y, algo muy importante, el principio que está centrado en la persona libera al médico”.
Comunidad interrelacionada y plural
Los dilemas bioéticos van mucho más allá de la medicina, también incluyen al derecho porque es necesario generar reglas para dirimir los problemas que plantean.
La abogada Paulina Ramos, miembro del Centro de Bioética UC y directora de Bioética Lab UC, explica: “La Bioética es una disciplina interdisciplinar. En ella participan la ética, la medicina, la biología y también el derecho. En cuanto a este último, la cuestión clave se centra en lo que hay que regular o no”.
“La situación excepcional mundial ha hecho evidente que para sobrevivir necesitamos del cuidado de unos a otros, de pensarnos como comunidad interrelacionada y plural, que comparte un espacio y un proyecto de vida”, explica la académica. "Por eso las leyes y normas deben confeccionarse en función de esa comunidad, que debe contenerse de manera recíproca”.
“En estas situaciones de pandemia, los gobiernos tienen que ser capaces de mostrar que las medidas que se aplican están previstas en el sistema jurídico, son necesarias, proporcionadas, de duración limitada y se aplican con transparencia y supervisión adecuada. A su vez, el uso de los datos de salud por parte de la autoridad sanitaria no debe quebrantar la confidencialidad”, indica la abogada.
“En estas situaciones de pandemia, los gobiernos tienen que ser capaces de mostrar que las medidas que se aplican están previstas en el sistema jurídico" - abogada Paulina Ramos, miembro del Centro de Bioética UC y directora de Bioética Lab UC
En el entendido de que todas las personas que habitan Chile son dignas y gozan de iguales derechos, sin distinción de edad, sexo, origen y condición, en el caso de que enfermen en tiempos ordinarios o de pandemias tienen derecho a cuidados integrales. Así, por ejemplo, cuando escaseen los recursos de soporte vital, la asignación de estos solo debe hacerse sobre la base de consideraciones relativas al bien de ese determinado paciente y así se debe justificar.
“Serán discriminaciones arbitrarias, contrarias a la Medicina, al Derecho y a la Ética, las que asignen recursos, por ejemplo, a los que se les califique como personas útiles a la sociedad o el criterio que prioriza por posibilidad de pagar los servicios médicos, entre otros aspectos”, precisa la experta.
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